Tratamientos empíricamente validados en Psicología ¿Es suficiente? ¿Es científico?

En lo que respecta al ámbito clínico de la psicología, hablar de lo “científico” a veces resulta confuso. Una buena parte de clínicos, principalmente aquellos que se definen como “cognitivo-conductuales” (este gran “saco” da para otro post), dicen seguir un modelo o enfoque científico cuando hacen terapia y la justificación suele ser: “empleo técnicas empíricamente validadas”. Y yo me pregunto, ¿seguro que esto es seguir un modelo científico? ¿Emplear técnicas basadas en la evidencia es suficiente?

Nuestra disciplina es relativamente joven y va avanzando década tras década (aunque quizá no siempre lo hace en línea recta…). En lo que respecta a la terapia psicológica y a la investigación de resultados, en un primer momento los estudios se dirigían a analizar la validez de la terapia de forma genérica, a validar su aplicación en problemas psicológicos inespecíficos. Más adelante, las investigaciones se fueron dirigiendo a estudiar la eficacia de la terapia psicológica en problemas concretos. La División 12 de la APA, dirigida por Chambless en sus inicios, estableció las guías y criterios para considerar el nivel de evidencia de las terapias, éstas pueden ser tratamientos eficaces y específicos (mejor que el placebo y que otros tratamientos); tratamientos eficaces (mejor este tratamiento que ningún tratamiento) o tratamientos probablemente eficaces (a priori han obtenido resultados positivos pero no han sido replicados). Para determinar estos niveles de eficacia se analizan los estudios atendiendo a criterios específicos, algunos de ellos son: asignación aleatoria de los sujetos a las condiciones experimentales y de control, 30 sujetos mínimo por cada grupo; evaluación detallada en base a criterios DSM-IV y múltiples medidas de evaluación; pacientes con sólo un trastorno diagnosticado; grupo control y grupos placebos;  diseño ciego; tratamientos claramente descritos y estandarizados, seguimiento de los pacientes durante al menos un año tras el tratamiento, entre otros. De esta forma, existe una lista de los tratamientos psicológicos apoyados empíricamente para trastornos específicos, que se revisa y actualiza de forma periódica, donde los clínicos pueden encontrar una guía sobre qué es lo adecuado aplicar en cada caso.

Aunque no hay duda de que las terapias psicológicas basadas en la evidencia suponen avances en nuestra disciplina y contribuyen a mejorar nuestra práctica profesional, el modelo y las investigaciones no están exentas de importantes limitaciones. Algunas de las más conocidas, aunque no las únicas, tienen que ver con: la validez externa, por su escaso parecido al contexto clínico real (sesiones ya prefijadas, objetivos centrados en “síntomas”, personas con tan sólo un problema psicológico que encaje en criterios DSM…) y los problemas que esto conlleva para generalizar los resultados.

Sin embargo, estas limitaciones comúnmente identificadas, aunque han de tenerse en cuenta, no son las que quiero resaltar en este caso. El aspecto central sobre el que poner atención es que aplicar un tratamiento demostrado eficaz es centrarnos en la tecnología, en la eficacia de la herramienta olvidándonos o relegando a un segundo plano la validez del modelo teórico de partida, y esto, es lo que no creo que sea suficiente para hacer terapia de forma eficaz, e incluso me pregunto si podemos afirmar que estamos siguiendo un enfoque «científico» basándonos únicamente en investigación de resultados. Si no entendemos a la perfección el motivo por el cuál emplear dicha herramienta, las variables que explican que se dé un problema y los principios que lo explican, no seremos tan eficaces en nuestro desempeño y además estaremos resolviendo solo parte de la ecuación.  Los principios que sustentan la tecnología que ha de emplearse tienen que ver con las leyes y teorías de aprendizaje que explican el comportamiento humano, una cosa y la otra (las herramientas para modificarlo) no están desligadas y no es suficiente con conocer la tecnología a la perfección. Sin embargo, el modelo de las terapias empíricamente apoyadas sigue basándose en el modelo médico en lo que a la conceptualización del problema psicológico se refiere y esto se aleja de poder comprender el problema psicológico en términos de procesos de aprendizaje. Es un modelo lejano a un enfoque científico, se basa en criterios de diagnóstico DSM (modelo trastorno mental basado en  teorías de desequilibrio neuroquímico más que dudosas) y la explicación de cómo se dan y se mantienen esos «trastornos» no es clara, pretende ser «válida» para todos los modelos sin sustentarse en el único enfoque es realmente es válido para todos los enfoques (sí, leyes de aprendizaje). Se trata de un modelo en el que se hipotetiza una cosa como explicación del problema (o no se explica nada) y se aplican cosas que no van acordes a la explicación: muchas veces se recomienda terapia cognitivo-conductual (y esto es de todo) pero en otras cosas, se recomienda terapias bien distintas como terapia psicodinámica breve u otras. ¿No estaremos construyendo la casa por el tejado? ¿No estamos abriendo caminos olvidándonos del mapa, el territorio y los cimientos que forman la base?

La única guía para la elección de un tratamiento que se aproxima a lo científico (por la validez del enfoque teórico de partida) es el análisis funcional. El modelo de los tratamiento empíricamente validados puede terminar siendo un modelo en el que aplicar tratamientos estancos para problemas de un “tipo”, pero la personas no presentan problemas que van en cajitas (o al menos no en esas cajitas), sino problemas que funcionalmente tienen un sentido y requieren su análisis desde esa perspectiva funcional y no descriptiva meramente, pues una descripción de un conjunto de síntomas no me permite saber porqué se dan los comportamientos y si no tengo claro el mapa, voy a recorrer caminos con simples instrucciones con las que es muy fácil que me pierda…o más bien que pierda a la persona que acude a consulta.

Lo expuesto hasta el momento no significa que no sea adecuado emplear técnicas empíricamente validadas, de hecho, hay que hacerlo y tenemos un código ético que así lo señala, es más, dados los problemas teóricos/ epistemológicos de nuestra disciplina, casi es preferible que haya ciertos límites en cuanto a lo que se puede aplicar y lo que no. Pero la cuestión es cómo y si esto es suficiente. Quizá, los esfuerzos deban centrarse más en el modelo explicativo de base y en generar guías de aplicación en base al mismo. Además de seguir aplicando estos procedimientos validados deberíamos hacer un esfuerzo en responder ¿por qué funciona esto que empleamos? ya que al comprender las claves o principios que explican el cambio terapéutico tengo un conocimiento más poderoso, tengo la clave para emplear en cada momento una u otra estrategia y adaptarla con total eficacia, pues conozco para qué y en qué modo actúa la herramienta que implemento.

Rebeca Pardo Cebrián

Referencias

Chambless, D. L., & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of consulting and clinical psychology, 66(1), 7.

Echeburúa, E., Salaberría, K., de Corral, P., & Polo-López, R. (2010). Terapias psicológicas basadas en la evidencia. Revista argentina de clínica psicológica, 19(3), 247-256.

Pérez, M., Fernández-Hermida, J.R., Fernández, C. y Amigo, I. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces I, II y III. Madrid: Pirámide.

Imagen: Stockvault.net – Free Stock Photos. Autor: Geoffrey Whiteway